Dott. Angelo Gervasi
Medico – chirurgo
Specialista in medicina legale e delle
assicurazioni specialista in igiene e
medicina preventiva

AMBULATORIO DI MEDICINA LEGALE
PRESSO IL POLIAMBULATORIO DI BARGE
RINNOVO PATENTE DI GUIDA
Documenti da esibire:
•	Presente modulo compilato;
•	Patente di guida;
•	1 fotografia formato tessera;
•	Versamento di € 10,20 sul C/C postale n. 9001 (il bollettino si trova già prestampato alla posta);
•	Versamento di € 16,00 sul C/C  postale n. 4028  (il bollettino si trova già prestampato alla posta);
•	Codice fiscale: ____________________________;
•	Numero patente: ___________________________;
•	Residenza: ____________________________________________________________;
•	Obbligo lenti:     SI         NO;
•	Relazione Clinica, se affetti da Diabete Mellito, di un medico specialista in diabetologia operante presso strutture pubbliche;
Cognome: _____________________________ Nome: _________________________________

Incollare foto
tessera su
sfondo
bianco	

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